M茅todo:
El an谩lisis de orina incluye un examen f铆sico, qu铆mico y una observaci贸n
microsc贸pica del sedimento.
El examen qu铆mico comprende las siguientes pruebas:
pH, prote铆nas, glucosa, cetonas, sangre, pigmentos biliares, urobilin贸geno y nitritos.
A partir de la generalizaci贸n del uso de las tiras reactivas de orina el examen qu铆mico de la misma se ha convertido en un procedimiento simple y r谩pido.
En el caso de la determinaci贸n de glucosa los m茅todos son los siguientes:
1. Tiras reactivas impregnadas con la enzima glucosa oxidasa (espec铆fico para glucosa),para este m茅todo las interferencias son:
Falsos positivos: orina contaminada con per贸xido de hidr贸geno o con hipocloritos.
Falsos negativos: 谩cido asc贸rbico, cetonas, aspirina, infecciones.
2. Pruebas de reducci贸n de cobre (detecta otras sustancias reductoras adem谩s de la glucosa).
Para la determinaci贸n de cetonas en orina se utilizan tiras reactivas y tabletas de nitroprusiato. Las interferencias factibles son:
Falsos positivos: levodopa, orinas muy coloreadas.
Falsos negativos: 谩cido asc贸rbico, cuerpos cet贸nicos vol谩tiles.
En el caso de la determinaci贸n de sangre en orina se utilizan tiras reactivas que permiten la detecci贸n de eritrocitos intactos, hemoglobina libre y mioglobina.
Las interferencias posibles son:
Falsos negativos: presencia de 谩cido asc贸rbico con pH menor de 5, presencia de nitritos de prote铆nas, densidad aumentada.
Falsos positivos: contaminantes oxidantes como hipocloritos.
El examen f铆sico incluye la determinaci贸n del color, aspecto y densidad de la orina.
La observaci贸n microsc贸pica del sedimento se realiza previa centrifugaci贸n de un volumen determinado de orina.
Muestra:
La muestra de orina debe recogerse en un recipiente limpio y seco. Se recomienda la recolecci贸n de la muestra con una retenci贸n m铆nima de cuatro horas. El an谩lisis debe realizarse dentro de las dos horas de emitida. Si se conserva a temperatura ambiente durante varias horas se deterioran los leucocitos, los hemat铆es y los cilindros.
Si el paciente demorara en llevar la muestra deber谩 indicarse la refrigeraci贸n de la misma.
Valores de referencia:
Examen qu铆mico:
- Nitritos: Negativo
- pH: 4.6 - 8.0 (media: 6.0)
- Prote铆nas: <0.15 g /24 horas
- Glucosa: Negativo
- Cetonas: 17 鈥 42 mg / dl
- Pigmentos biliares: Negativo
- Urobilin贸geno: 0.2 鈥 1.0 mg / dl
- Densidad: 1.016 -1.022
Sedimento urinario:
- Leucocitos: 0 鈥 5 / campo de 40 x
- Eritrocitos: 0 鈥 2 / campo de 40 x
- C茅lulas epiteliales: Cantidad variable
- Cilindros: Hasta 2 hialinos / campo de 10 x
- Cristales: Cantidad variable
Significado cl铆nico:
ASPECTO Y COLOR DE LA ORINA:
ASPECTO Y COLOR | CAUSA | SIGNIFICADO CL脥NICO |
Incoloro | Orina muy diluida | Poliuria, diabetes ins铆pida. |
Amarillo anaranjado | Orina concentrada | Deshidrataci贸n, fiebre. |
Amarillo amarronado | Bilirrubina, biliverdina. | Hepatopat铆as. |
Lechoso | - Abundantes neutr贸filos - Grasas (lipuria, quiluria) |
Infecciones bacterianas Nefrosis, obstrucci贸n linf谩tica |
Turbio | - Hemat铆es | Traumatismos del tracto urinario, anemias hemol铆ticas, infecciones. |
- Leucocitos |
Pielonefritis, inflamaci贸n de v铆as urinarias. | |
- Contaminaci贸n fecal | F铆stula rectovesical. | |
- Bacteriuria | Infecci贸n de v铆as urinarias. | |
- Cristales de oxalato de calcio - Cristales de 谩cido 煤rico. |
C谩lculos renales, diabetes mellitus, enfermedad renal cr贸nica. | |
Rojo | - Hemoglobina | Hemoglobinuria parox铆stica nocturna, hemoglobinuria de la marcha, d茅ficit de glucosa 6-P deshidrogenasa, infecciones por clostridios y Plasmodium falciparum. |
- Mioglobina | Mioglobinuria parox铆stica y de la marcha, traumas, infecciones. | |
- Hemat铆es. | Contaminaci贸n menstrual. | |
Rojo p煤rpura | Porfirinas | Porfirias. |
Marr贸n negro | - Acido homogent铆sico | Alcaptonuria |
- Metahemoglobina | Hemoglobina M, metahemoglobinemia adquirida por f谩rmacos. | |
Azul verdoso |
- Indicanos - Clorofila - Pseudomonas |
Infecci贸n intestinal Desodorantes bucales Infecci贸n bacteriana. |
pH: En situaci贸n fisiol贸gica el pH de la orina oscila entre 4.6-8.0 con una media de 6.0
SIGNIFICADO CL脥NICO | |
ORINA 脕CIDA pH < 7.0 | - Dieta con alto contenido en prote铆nas de la carne. - Ingesti贸n de algunas frutas - Medicamentos como el cloruro am贸nico, la metionina, el mandelato de metenamina y los fosfatos 谩cidos que se utilizan para acidificar la orina en el tratamiento de litiasis renal. - En estados patol贸gicos: acidosis respiratoria, acidosis metab贸lica como en la cetosis diab茅tica, en la uremia, en diarreas severas y en la inanici贸n. - Infecciones urinarias por E. coli. - En d茅ficit de potasio. |
ORINA ALCALINA pH > 7.0 | - Ingesta elevada de vegetales o frutas especialmente c铆tricos. - Medicamentos como el bicarbonato s贸dico, el citrato pot谩sico y la acetazolamida que se utilizan para el tratamiento de litiasis renal. - Tratamientos con sulfamidas. - En el tratamiento de la intoxicaci贸n por salicilatos. - Orinas recolectadas en el per铆odo post prandial. - En la alcalosis respiratoria y en la metab贸lica (v贸mitos) - En infecciones urinarias provocadas por g茅rmenes que desdoblan la urea como Proteus spp, Pseudomonas spp. - Muestras contaminadas con bacterias que tardan en procesarse y quedan a temperatura ambiente. Por ello el pH elevado en una orina en estas condiciones carece de valor. |
DENSIDAD (PESO ESPEC脥FICO) DE LA ORINA:
PESO ESPECIFICO | VALORES DE REFERENCIA |
Reci茅n nacidos | 1,012 |
Lactantes | 1,002 -1,006 |
Adultos | 1,001 -1,035 |
Adultos con ingesta normal de l铆quidos |
1,016 -1,024 |
PROTEINAS:
La presencia de proteinuria puede ser el indicador m谩s importante en una alteraci贸n renal. Sin embargo luego de actividad f铆sica, en estado febril, estr茅s y exposici贸n al fr铆o, puede haber un aumento en la excreci贸n de prote铆nas en la orina.
Normalmente en el ri帽贸n sano se excreta solo una peque帽a cantidad de prote铆nas de bajo peso molecular. Esto se debe a que la estructura de la membrana glomerular no permite el pasaje de prote铆nas de alto peso molecular.
Las proteinurias se pueden clasificar de acuerdo a su etiolog铆a y al mecanismo involucrado:
Proteinuria | Significado cl铆nico |
Funcional no asociada a enfermedad renal | - Exceso de ejercicio - Embarazo - Proteinuria ortost谩tica |
Org谩nica asociada a enfermedad sist茅mica o patolog铆a renal | - Pre- renal: fiebre, hipoxia renal, hipertensi贸n, mixedema, prote铆na de Bence Jones. - Renal: glomerulonefritis, S铆ndrome nefr贸tico y lesiones del par茅nquima - Post- renal: infecci贸n de la pelvis y de los ur茅teres, cistitis, uretritis o prostatitis. |
Se puede predecir el tipo de enfermedad renal por la cantidad y el tama帽o de las prote铆nas presentes:
Proteinuria | Significado cl铆nico |
Proteinuria m铆nima: < 0.5 g / 24 hs. | - ri帽ones poliqu铆sticos - pielonefritis cr贸nica - glomerulonefritis cr贸nica inactiva - proteinuria ortost谩tica benigna |
Proteinuria moderada: 0.5 鈥 3.5 g /24 hs. |
- nefroesclerosis - enfermedad del intersticio tubular - pre-enclampsia - mieloma m煤ltiple - nefropat铆a diab茅tica - pielonefritis con hipertensi贸n |
Proteinuria grave: >3.5 g / 24 hs. |
- glomerulonefritis - nefritis l煤pica - enfermedad amiloidea - nefrosis lipoidea - glomeruloesclerosis intercapilar |
GLUCOSA
En orina aparece glucosa cuando el nivel de glucemia supera 180 mg / dl. Cuando esto sucede los t煤bulos renales no pueden reabsorber toda la glucosa filtrada y se produce la glucosuria.
Las condiciones m谩s importantes asociadas con glucosuria son las siguientes:
Proteinuria | Significado cl铆nico |
Sin hiperglucemia |
- Embarazo - Enfermedad renal - Errores cong茅nitos - Contacto con sustancias nefrot贸xicos (mon贸xido de carbono, mercurio) - Recipiente con muestras de orina contaminada con glucosa (restos de dulce, miel) |
Con hiperglucemia |
- Diabetes mellitus - Glucosuria alimentaria - Tumores - Enfermedades end贸crinas - S铆ndrome de Cushing - Hipertiroidismo - Feocromocitoma |
CETONAS
Aparecen en la orina como parte del metabolismo incompleto de los 谩cidos grasos. En un individuo con dieta normal el valor medio es de 20 mg/dl.
La cetonuria se observa frecuentemente en la diabetes mellitus
Cetonuria |
Significado cl铆nico |
No diab茅tica |
- Estado febril agudo y estados t贸xicos (con v贸mitos y diarreas) en ni帽os y lactantes. - V贸mitos del embarazo. - Caquexia. - Alcoholismo. - Post anestesia. - Dietas pobres en hidratos de carbono. - Ayuno prolongado. |
Diab茅tica |
- Infecciones en ni帽os y adultos j贸venes. - Cetoacidosis diab茅tica |
SANGRE
La presencia de eritrocitos intactos en la orina se denomina hematuria. Tambi茅n se considera hematuria cuando en orinas muy alcalinas o de muy baja densidad se produce lisis de los eritrocitos con la liberaci贸n de la hemoglobina.
Presencia de hematuria:
NITRITOS
Muchas bacterias producen la enzima reductasa, la cual reduce los nitratos urinarios a nitritos. Esta reacci贸n da color en el 谩rea reactiva de la tira indicando la presencia de bacterias en la orina.
La sensibilidad del test comparado con la de un cultivo de orina es s贸lo del 50%. Las tiras reactivas se utilizan como una prueba selectiva que permite detectar bacteriuria a煤n en los casos en que no se sospecha cl铆nicamente.
Un resultado positivo en la tira reactiva puede ser una indicaci贸n para el cultivo de orina.
Un resultado negativo no debe interpretarse como indicador de ausencia de infecci贸n urinaria, ya que existen bacterias que no forman nitritos.
BILIRRUBINA
En condiciones normales la bilirrubina conjugada no est谩 presente en la orina. Aparece en la orina debido a obstrucci贸n del tracto biliar extrahep谩tica (c谩lculos en col茅doco, carcinoma en cabeza de p谩ncreas) o intrahep谩tica (hepatitis, cirrosis activa).
Los m茅todos de mayor sensibilidad para la detecci贸n de bilirrubina son tabletas Ictotest y las tiras reactivas.
UROBILINOGENO
Es producido por el metabolismo de las bacterias intestinales sobre la bilirrubina conjugada. Si bien la detecci贸n de urobilin贸geno en orina no forma parte del an谩lisis de rutina de la orina completa, la utilizaci贸n de las tiras reactivas sirve para conocer el estado de la funci贸n hep谩tica.
El urobilin贸geno est谩 aumentado en las anemias hemol铆ticas y hepatopat铆as (hepatitis, cirrosis).
Interferencias: falsos positivos: presencia de indol, porfobilin贸geno.
falsos negativos: presencia de nitritos, formaldeh铆do.
SEDIMENTO DE ORINA
Significado cl铆nico:
Es una pr谩ctica de mucha utilidad a pesar de su extremada sencillez y su escasa complejidad.
Su m谩ximo aprovechamiento depender谩 de la relaci贸n que el m茅dico realice con el resultado obtenido y la cl铆nica del paciente.
El sedimento urinario se compone de elementos de distintos or铆genes. Ellos pueden ser productos metab贸licos del ri帽贸n como los cristales, c茅lulas derivadas del flujo sangu铆neo y del tracto urinario, c茅lulas de otros 贸rganos del cuerpo, elementos originados en el ri帽贸n como los cilindros y otros elementos que no tienen origen humano y que aparecen como elementos contaminantes (bacterias y levaduras).
CELULAS:
Pueden estar presentes en la orina c茅lulas como eritrocitos o gl贸bulos rojos, leucocitos o gl贸bulos blancos y c茅lulas epiteliales provenientes de distintos puntos del tracto urinario, desde los t煤bulos hasta la uretra y tambi茅n provenientes de la vagina o vulva, como contaminantes.
Eritrocitos o gl贸bulos rojos: Se considera normal la eliminaci贸n de una cantidad de 0 a 1 o 2 eritrocitos por campo de 40 x. Al ser la membrana de los eritrocitos permeable a varios solutos de la orina, los cambios en la forma y tama帽o de los mismos depende del gradiente osm贸tico de la orina por lo cual los eritrocitos se ven hinchados, crenados o de tama帽o normal. Significado cl铆nico: Un aumento en el n煤mero de gl贸bulos rojos en la orina (hematuria) indica enfermedad de las v铆as urinarias bajas o enfermedad renal.
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Gl贸bulos blancos: Bajo condiciones anormales los polimorfonucleares son los gl贸bulos blancos m谩s frecuentemente encontrados en el sedimento urinario. Significado cl铆nico: un incremento en el n煤mero de gl贸bulos blancos en la orina (leucocituria), representa el s铆ntoma fundamental de pielonefritis aguda o cr贸nica, as铆 como tambi茅n de las enfermedades inflamatorias de la v铆a urinaria descendente como uretritis, prostatitis, cistitis, pielitis y tuberculosis.
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C茅lulas epiteliales escamosas: se originan en la vagina y en uretra tanto del hombre como de la mujer. Pueden presentarse en peque帽a o en gran cantidad o tambi茅n estar ausentes. Son c茅lulas grandes de aspecto algo irregular con n煤cleo peque帽o y redondo. Significado cl铆nico: su presencia no tiene valor patol贸gico, sin embargo ante un carcinoma escamoso, estas c茅lulas se ven afectadas y sufren modificaciones. |
C茅lulas epiteliales de transici贸n: se originan desde la pelvis renal, ur茅ter y vejiga hasta la uretra. Se diferencian de las escamosas porque son poli茅dricas a esf茅ricas. Significado cl铆nico: su presencia en gran cantidad puede indicar una inflamaci贸n de las v铆as urinarias. |
Significado cl铆nico: Son las m谩s importantes de todas las c茅lulas desde el punto de vista cl铆nico del sedimento urinario. Su presencia en gran cantidad sugiere da帽o tubular que puede producirse en enfermedades como pielonefritis, necrosis tubular aguda e intoxicaci贸n por salicilicatos. |
CILINDROS
La formaci贸n de los cilindros ocurre en los t煤bulos d铆stales y colectores cuando la acidificaci贸n y la concentraci贸n de la orina llega a su m谩ximo alcance.
Se originan por el espesamiento o precipitaci贸n de prote铆nas, son estructuras longitudinales que se corresponden con la luz de los t煤bulos.
As铆 como en las orinas concentradas se favorece la formaci贸n de los cilindros, en las orinas diluidas tiendes a disolverse.
Existen diferentes tipos de cilindros:
Significado cl铆nico: se encuentran tanto en orinas de personas sanas como en pacientes con enfermedad renal. Tambi茅n se los encuentra en la orina de pacientes que reciben ciertos compuestos terap茅uticos y qu铆micos que si bien no est谩n relacionados con enfermedad renal, afectan de alguna manera al ri帽贸n. |
Cilindros granulosos: Tienen caracter铆sticas morfol贸gicas similares a los cilindros hialinos, Suelen ser m谩s anchos y m谩s grandes que estos 煤ltimos. Tienen un 铆ndice de refracci贸n algo mayor que los hialinos, por lo tanto es m谩s f谩cil su visualizaci贸n. Significado cl铆nico: est谩n presentes tanto en sedimentos normales como en aqu茅llos que no lo son. |
Cilindros c茅reos: Se los reconoce f谩cilmente en un campo visual com煤n debido a que tienen un 铆ndice de refracci贸n mayor al de todos los cilindros en general, por sus puntas como quebradas o en terminaci贸n abrupta, as铆 como por sus muescas caracter铆sticas o hendiduras finas en los bordes, las cuales se encuentran en forma perpendicular al eje longitudinal del mismo. Tienen una tonalidad ligeramente amarilla. Significado cl铆nico: su presencia en la orina indica siempre una enfermedad renal cr贸nica grave. |
Cilindros eritrocitarios Se componen de eritrocitos m谩s o menos densos que se adhieren a una sustancia fundamental hialina. Su color var铆a del rojo amarillento al pardo, aunque pueden ser m谩s claros y hasta incoloros. Significado cl铆nico: son indicadores de lesi贸n glomerular. Se los encuentra a menudo en enfermedades como la glomerulonefritis, lupus eritematoso y m谩s raramente en endocarditis bacteriana. . |
Cilindros leucocitarios: Est谩n formados por unos pocos leucocitos o por muchas de estas c茅lulas aglomeradas, que se adhieren al cilindro a trav茅s de una matriz hialina Los cilindros leucocitarios se producen en presencia de una exudaci贸n intrarrenal intensa de leucocitos y eliminaci贸n de prote铆nas a trav茅s de los t煤bulos. Significado cl铆nico: no se los encuentra en el sedimento normal. La mayor铆a de las veces se los asocia con infecciones renales. Se observan en el 80 % de los casos de pielonefritis, tambi茅n se los observa en la glomerulonefritis. |
CRISTALES
Se presentan normalmente en todas las orinas, lo m谩s importante es saber diferenciar cristales normales de la orina con aquellos que est谩n asociados con alguna patolog铆a.
Cuando la orina est谩 sobresaturada con alg煤n compuesto cristalino en particular o cuando las propiedades de solubilidad de esta se encuentran alterados se produce la formaci贸n de los mismos.
Se observan cristales amorfos de uratos, 谩cido 煤rico y oxalatos de calcio en orinas 谩cidas, mientras que los de fosfatos siempre se encuentran en orinas alcalinas.
Los cristales pueden tomar diferentes formas que dependen del compuesto qu铆mico y del pH de la orina.
Cristales de 谩cido 煤rico: Existen en diversas formas, cuadros romboidales, piedra de amolar, rosetas, pesas, barriles y bastones. Significado cl铆nico: Su presencia en la orina no necesariamente indica un estado patol贸gico. |
Uratos amorfos: Significado cl铆nico: son frecuentes en orinas concentradas como en el caso de la fiebre y tambi茅n en la gota, pero carecen de importancia diagn贸stica. |
Oxalatos de calcio: Normalmente se los encuentra en orinas 谩cidas, aunque tambi茅n pueden formarse en orinas con un pH ligeramente alcalino a neutro. Son incoloros, de forma octa茅drica o de sobre, simulan cuadrados peque帽os cruzados por l铆neas diagonales que se intersectan. Otras veces se presentan como esferas ovales o discos bic贸ncavos con forma de pesas de gimnasia. Significado cl铆nico: todas las formas pueden encontrarse en un sedimento normal, dependiendo de la dieta. Su n煤mero se incrementa cuando la dieta es rica en 谩cido ox谩lico (tomates, naranjas esp谩rragos, y manzanas). Estos cristales est谩n relacionados con la formaci贸n de c谩lculos renales y se han visto en gran cantidad en pacientes con patolog铆as como la diabetes mellitus, enfermedades del sistema nervioso, enfermedad hep谩tica y enfermedad renal cr贸nica. |
Cristales de 谩cido hip煤rico: Se observan con escasa frecuencia, pueden formarse en orinas ligeramente alcalinas o neutras pero siempre se los encuentra en orinas 谩cidas. Significado cl铆nico: Normalmente no tienen, pero se los ha encontrado en gran cantidad en pacientes con estado febril agudo y en enfermedades hep谩ticas. |
Cristales de fosfatos amorfos: Aparecen en orinas neutras y alcalinas como finos e incoloros gr谩nulos que tienden a presentarse en ac煤mulos. No tienen significaci贸n cl铆nica. |
Cristales de fosfatos triple: Tambi茅n llamados fosfatos amonio magn茅sicos, aparecen en las orinas neutras y alcalinas. Se presentan como prismas incoloros de 3 a 6 caras que con frecuencia tienen extremos oblicuos. A veces pueden precipitar formando cristales plumosos o con aspecto de helecho. Significado cl铆nico: aparecen en procesos patol贸gicos como pielitis cr贸nica, cistitis cr贸nica, hipertrofia de pr贸stata y en casos en que exista retenci贸n vesical de la orina. Pueden formar c谩lculos urinarios. |
Cristales de fosfatos triple de calcio: Tambi茅n conocidos como fosfatos dic谩lcico, aparecen en orinas alcalinas. Significado cl铆nico: si bien no tienen, se los asocia a pacientes con cistitis con retenci贸n de orina y con la formaci贸n de c谩lculos renales. |
Cristales de uratos de amonio: Son los 煤nicos cristales de uratos que se encuentran en orinas alcalinas. Son cuerpos esf茅ricos de color amarillo casta帽o con esp铆culas largas e irregulares o sin ellas. Significado cl铆nico: no tienen, pero constituyen una anormalidad s贸lo si se encuentran en orinas reci茅n emitidas. Aparecen en la formaci贸n de amonio en la orina vesical. |
Cristales de leucina: Se los encuentra en orinas 谩cidas en forma de esferas con estriaciones conc茅ntricas. Son altamente refringentes y aparecen como cuerpos amarillentos u amarronados. Aparecen en la orina en asociaci贸n con los cristales de tirosina. Significado cl铆nico: responden a las mismas condiciones que los de tirosina. |
Cristales de cistina: Significado cl铆nico: la mayor铆a de las veces se los observa en orinas de pacientes que padecen distintos tipos de des贸rdenes metab贸licos hereditarios. |
Cristales de tirosina: Son muy poco frecuentes y s贸lo se observan en orinas 谩cidas. Su color var铆a desde incoloros a amarillo pardo. Su forma es la de agujas muy finas y refringentes, apareciendo en grupos o ac煤mulos. Frecuentemente se los encuentra junto con cristales de leucina. Son producto del metabolismo proteico. Significado cl铆nico: aparecen en orinas de pacientes con necrosis o degeneramiento tisular como por ejemplo enfermedad hep谩tica aguda, hepatitis, cirrosis, leucemia y fiebre tifoidea. |
Cristales de colesterol: Se encuentran en orinas 谩cidas o neutras, aparecen como l谩minas planas y transparentes con 谩ngulos mellados. Muchas veces se encuentran formando una pel铆cula en la superficie de la orina en lugar de encontrarse en el sedimento. Significado cl铆nico: no son comunes en la orina y siempre que est茅n se los relaciona con alguna patolog铆a. |
BACTERIAS
No existen bacterias a nivel renal ni vesical. A pesar de que la orina est谩 libre de ellas, 茅sta puede contaminarse con bacterias presentes en la uretra o en la vagina.
Significado cl铆nico: cuando una muestra de orina es recolectada en forma est茅ril y contiene gran n煤mero de bacterias y adem谩s es acompa帽ada por muchos leucocitos, es muy factible encontrar una infecci贸n del tracto urinario.
HONGOS Significado cl铆nico: es com煤n encontrarlos en pacientes con enfermedades metab贸licas (diabetes mellitus). |
MUCUS Significado cl铆nico: existen normalmente en la orina en peque帽as cantidades, pero pueden ser muy abundantes en caso de inflamaci贸n o irritaci贸n del tracto urinario. |
UTILIDAD CLINICA DE LA ORINA COMPLETA:
Bibliograf铆a:
1. Sister Laureen Graaff. An谩lisis de orina. Atlas color. Primera reimpresi贸n Mayo de 1987. Editorial Panamericana.
2. Meryl H. Haber. Urinary sediment: A textbook Atlas. 1981. American Society of Clinical Pathologists.
3. LotharT. Clinical Laboratory Diagnostics: Use and assessment of clinical laboratory results, English edition, 1998.
4. Ravel Richard. Clinical Laboratory Medicine. Clinical Application of Laboratory Data. Sixth Edition.1995
5. Tietz N. W. Clinical Guide to Laboratory test, edited by W.B. Saunders Company, third edition, United States of America ,1995.